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■マッチクラブ入会フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。（半角カナは使用しないで下さい）
なお、入力された個人情報について間違いがないか確認を取らせていただく場合もありますのであらかじめご了承下さい。
（確認は入力者本人との間で行われます。個人情報を他者に対して断りなく公開することはありませんのでご安心下さい）

マッチクラブ入会申込フォーム


◆お名前（漢字）：


◆お名前（ふりがな）：


◆性別：
	男女

◆メールアドレス：


◆年齢：
	歳

◆会員アカウント：
	第一希望：第ニ希望：第三希望：
	会員アカウントは会員限定ページにアクセスするために必要となります。半角英文字（aからz）3文字以上8文字以下で希望するアカウント名を記入して下さい。（例：taro、eriko、match等）

◆パスワード：

	パスワードは会員限定ページにアクセスするために必要となります。半角の英数文字（a-zA-Z0-9）で5文字以上12文字以下のパスワードを記入して下さい。（例：cG78FO、LoajR、VJi28kL等）

◆郵便番号：

	7桁の番号を入力して下さい。
◆住所：



◆通信欄：

	コメントがありましたらご記入下さい。

入力情報に間違いがなければ、「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。

クラブオーナー：兼松日産農林株式会社マッチ部

企画運営事務局：ノスタルジア・商品開発有限会社燐寸文化研究所

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